DRAMMEN: Barnet ble overført til nyfødtintensiven for sent, og fikk ikke god nok oppfølging der.
Til slutt ble babyen overført til Rikshospitalet, men også det ble gjort for sent.
LES OGSÅ: Ingen skjønte alvoret – nyfødt døde
Multiorgansvikt
Da var tilstanden kritisk, og barnet utviklet multiorgansvikt. Prognosene var dårlige, og den aktive behandlingen ble avsluttet.
Etter dette var det palliativ behandling, delvis på Drammen sykehus, hvor barnet døde to måneder gammel.
Statens helsetilsyn har ikke kunnet fastslå at barnet døde fordi oppfølgingen sviktet, eller om tarmproblemene var av en slik karakter at barnet ikke ville levd opp uansett.
Den alvorlige hendelsen skjedde i januar 2013, men er avsluttet tilsynsmessig først i høst.
LES OGSÅ: Gransker to kritiske fødsler samme natt
– Tar på største alvor
– Vi tar den vonde hendelsen på største alvor, og har arbeidet grundig med å forbedre våre rutiner. Ut over det har vi ingen ytterligere kommentarer, sier Mariann Hval, som er avdelingssjef på barneavdelingen.
Enkeltansatte slipper reaksjoner, men helsetilsynet konkluderer med at den øverste ansvarlige legen, som er spesialist på nyfødtmedisin, brøt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.
LES OGSÅ: Fødselomsorg i krise
Uforsvarlig helsehjelp
Oppfølgingen på nyfødtintensiven var uforsvarlig, og det var uforsvarlig å ikke overføre barnet til Rikshospitalet tidligere. Legene burde ha skjønt hvor alvorlig tilstanden var.
Helsetilsynet mener også det var kritikkverdig at ikke barnet ble overført fra barneavdelingen til nyfødtintensiven tidligere.
Men dette siste punktet finner ikke helsetilsynet så alvorlig at det kan regnes som brudd på plikten til å gi forsvarlig helsehjelp.
LES OGSÅ: Babyboom i Drammen
Ikke tilstrekkelig kapasitet
Helsetilsynet mener bemanningen var for liten, og at samarbeidet blant helsepersonellet var for dårlig.
– Virksomheten har ikke sikret at det er tilstrekkelig kapasitet ved avdelingen, og at det er forsvarlig samhandling blant helsepersonell som har ansvaret for alvorlig syke barn, skriver helsetilsynet i sin rapport.
I et notat til helsetilsynet er Mariann Hval klar på at samhandlingen ikke fungerte godt nok. Men når det gjelder bemanningen, mener Hval ifølge notatet at den var forsvarlig.
LES OGSÅ: Flest fødende revner i Drammen