Ullas død avslørte omfattende systemsvikt: – Oppfattet det ikke som et avvik
Gransking av hendelsene som førte til Ulla Nævestads bortgang, har avdekket både lovbrudd og en rekke systemsvakheter i ambulansetjenesten. Men sykehusledelsen ble ikke klar over de alvorlige hendelsene før det var gått flere måneder.